A. KETERANGAN
PRIBADI
1. Nama
lengkap :
2. Nama
panggilan :
3. Jenis
kelamin :
4. Tempat
Lahir :
5. Tanggal
lahir :
6. Agama
:
7. Anak
ke :
8. Jumlah
saudara Kandung :
9. Jumlah
saudara tiri :
B. KETERANGAN
TEMPAT LAHIR
1. Alamat
siswa :
2. Nomor
telfon :
3. Tinggal
bersama :
4. Jarak
dari rumah ke sekolah :
5. Berangkat
ke sekolah dengan
naik kendaraan / jalan kaki :
C. KETERANGAN
KESEHATAN
1. Berat
badan :
2. Tinggi
badan :
3. Golongan
darah :
4. Penyakit
berat yang pernah
di derita :
5. Kelainan jasmani
:
D. KETERANGAN
PINDAH SEBELUMNYA
1. Asal
sekolah SD :
2. Lamanya
belajar :
3. Asal
sekolah SMP :
4. Lamanya
belajar :
5. Diterima
dari sekolah :
6. Dikelas
:
E. KETERANGAN
ORANG TUA / WALI
NO
|
Keterangan
|
AYAH
|
IBU
|
WALI
|
1.
|
Nama
|
|
|
|
2.
|
Temapat tanggal lahir
|
|
|
|
3.
|
Pekerjaan
|
|
|
|
4.
|
Penghasilan
|
|
|
|
5.
|
Pendidikan tertinggi
|
|
|
|
6.
|
Agama
|
|
|
|
7.
|
Alamat
|
|
|
|
F. KETERANGAN
LAIN
1. Pernah
psikotes :
2. Prestasi
pernah dicapai :
a. Olah
raga :
b. Kesenian
:
c. Organisasi
/ kemasyarakatan :
d. Belajar
:
3. Hobi :
4. Mata
pelajaran yang disenangi :
5. Mata
pelajaran yang kurang disenangi :
6. Mata
pelajaran yang sulit :
7. Cita-cita
perguruang tinggi :
8. Cita-cita
pekerjaan :
9. Teman
sekolah :
a. Dikelas
:
b. Disekolah
:
c. Rumah
: